Consentimiento Médico para Niños (United States) Form

¿Quién va a ser responsable de cuidar a su hijo?

Familiar o amigo

Cuidador/niñera

Colegio

Club deportivo

Otro

Si quiere la versión en inglés, utilice nuestro "Child Medical Consent".

Cuidador temporal

¿Quién va a cuidar temporalmente a su hijo? ¿Qué es un cuidador temporal?Un cuidador temporal es una persona que va a poder tomar decisiones médicas por el niño cuando los padres o tutores no estén disponibles.

Cuidador temporal

Nombre completo:

Ej. Emiliano Reyes García

Dirección:

Ej. Calle, ciudad, estado y código postal

Añadir otro cuidador temporal

Padres & tutores

¿Cuántos tutores o padres están dando el consentimiento?

Uno

Dos

Detalles del padre/madre & tutor

¿Quién es el padre/madre o tutor?

Padre/madre o tutor:

Nombre:

Ej. William Martínez García

Frequently Asked Questions

¿Qué es un tutor?Un tutor es una persona que tiene derecho a tomar decisiones en nombre del niño. Suele ser nombrado por la ley local aplicable, un tribunal competente, o en un testamento.

Datos del padre/madre o tutor

¿Cuál es su información de contacto?

Dirección:

Ej. Calle, ciudad, estado y código postal

Número de teléfono:

Teléfono secundario:

Email:

Nombre del niño

¿Quién es su hijo?

Hijo

Nombre completo:

Ej. Estefanía López Martínez

Añadir otro hijo

Información de los niños

Rellene la información de su hijo

Detalles del niño

Género/sexo:

Varón

Mujer

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Ej. Dallas, Texas

Dirección:

Ej. Calle, ciudad, estado y código postal

Información sobre el seguro médico

¿Quiere incluir la información del seguro médico de su hijo?¿Debo proporcionar información sobre el seguro médico de mi hijo?Es altamente recomendable que proporcione la tarjeta del seguro de su hijo al cuidador temporal mientras éste se haga cargo de su hijo o hijos.

SíNo

Doctor de la familia

¿Quiere incluir un doctor de la familia?

SíNo

Contacto de emergencia

¿Quiere incluir un contacto de emergencia en caso de que el padre o tutor no esté disponible?

Sí

Información médica del niño

Rellene la información médica de sus hijos

Información médica de hijo

¿Tiene su hijo alguna enfermedad, condición médica o alergia?

Sí

¿Toma su hijo algún tipo de medicación?

Sí

Detalles del consentimiento médico

¿Qué tratamientos médicos va a poder consentir el cuidador? ¿Qué tratamientos estoy consintiendo al seleccionar "Todos"?Su consentimiento incluye procedimientos de diagnóstico, quirúrgicos, tratamientos dentales, y transfusiones de sangre, salvo que usted indique lo contrario a continuación.

Tratamientos médicos de urgencia¿Qué es un tratamiendo médico de urgencia?En la mayoría de las jurisdicciones, los profesionales sanitarios van a poder realizar un tratamiento médico sin su consentimiento médico en situaciones de urgencia donde la vida del niño corre peligro. Sin embargo, si el tratamiento médico de urgencia no pone en peligro la vida del niño, como, por ejemplo, si se cae y se rompe un brazo, es probable que sea necesario contar con el consentimiento antes de proporcionar el correspondiente tratamiento.

Todos

Algunos tratamientos de urgencia

Ninguno

Tratamientos médicos rutinarios

Todos

Algunos tratamientos médicos rutinarios

Ninguno

Historial médico

¿Quiere que el cuidador pueda acceder al historial médico y de seguro de su hijo relacionado con el tratamiento médico que se les va a proporcionar?¿Qué ocurre si no autorizo al cuidador a acceder al historial médico y de seguro de mi hijo?Aún cuando el cuidador no tenga permiso para acceder al historial médico y de seguros, éste podrá proporcionar la tarjeta del seguro médico de los niños y comunicarse con los doctores. No obstante, no estará habilitado para ver las reclamaciones del seguro ni la información médica que se proporcione relacionada con el tratamiento del niño, tales como informes de laboratorios o radiografías realizadas.

SíNo

Fecha de entrada en vigor

¿Desde qué fecha estará autorizado el cuidador para consentir?

Fecha de inicio:¿Qué es la fecha de inicio?La fecha de inicio es la fecha en la que el consentimiento entra en vigor, y a partir de la cual el cuidador puede empezar a consentir y tomar decisiones relativas a tratamientos médicos de los niños.

¿Quiere incluir una fecha de finalización?¿Qué ocurre tras la fecha de finalización?La fecha de finalización es la fecha en la que la autorización que ha concedido al cuidador deja de tener efecto, y, por tanto, después de ella el cuidador ya no podrá tomar decisiones relativas a tratamientos médicos del niño. En caso de que no seleccione ninguna fecha, se entenderá que la autorización ha sido concedida de manera indefinida hasta que el padre o tutor revoque este consentimiento mediante una notificación por escrito dirigida a las partes correspondientes.

SíNo

Frequently Asked Questions

¿Cómo puedo poner fin a la autorización que he proporcionado al cuidador si no incluyo una fecha de finalización?Para revocar un consentimiento antes de tiempo o en aquellos casos en donde no se ha incluido una fecha de finalización, el padre o tutor deberá enviar una notificación por escrito a todo proveedor médico o seguro que haya recibido una copia del consentimiento que otorgó al cuidador.

Detalles de firma

¿Cuando se va a firmar este Consentimiento Médico para Niños?

Unsure

Specify date

¿Quiere firmar este documento frente a un notario público?

Sí

¿Donde se firma este documento?

Ciudad/localidad:

Estado:

Ohio

Frequently Asked Questions

¿Cómo deben firmar este documento los padres que vivan separados?Aunque los padres vivan en ciudades diferentes y firmen ante testigos distintos, este documento debe firmarse el mismo día, ya que es el día a partir del cual el consentimiento comienza a tener efecto. Por tanto, no puede firmarse en fechas diferentes. ¿Qué significa firmar este documento ante un notario público?El proceso de notarización de un documento hace referencia al proceso de firmar este documento ante un notario público, el cual verificará las identidades de las partes, y corroborará que éstas últimas entienden el acuerdo.

Adicionalmente, se podrá proporcionar un sello o estampilla que pruebe que el documento ha sido correctamente notariado. El uso de un notario público ayuda a garantizar la validez legal de un documento.¿Debe firmarse este Consentimiento Médico para Niños frente a testigos?En la mayoría de los casos, lo ideal es que este Consentimiento Médico para Niños sea firmado ante un notario público. No obstante, en caso de que usted opte por no firmar este documento ante notario, el documento final incluirá un espacio para que firmen dos testigos, indicando y dando fe de que ha firmado este documento.

Un testigo debe ser un tercero independiente que no tenga vínculos ni con los padres ni con el niño. Un cuidador temporal no puede actuar de testigo.

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Cuidador temporal

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Padres & tutores

Detalles del padre/madre & tutor

Padre/madre o tutor:

Segundo padre/madre o tutor:

Datos del padre/madre o tutor

Datos del segundo padre/madre o tutor

Nombre del niño

Hijo

Información de los niños

Detalles del niño

Información sobre el seguro médico

Detalles del seguro médico de su hijo

Doctor de la familia

Médico

Contacto de emergencia

Información médica del niño

Información médica de hijo

Detalles del consentimiento médico

Historial médico

Fecha de entrada en vigor

Detalles de firma